Que queremos de las Mutuas de Accidentes Laborales y Enfermedad Profesional frente al nuevo marco de negociación entre Sindicatos y la CEOE.
En estos momentos existen en España 20 mutuas de AT (Accidentes de Trabajo ) y enfermedad profesional que cubren todas las contingencias de estas características gestionada por la asociación AMAT cuya misión es defender y fomentar la colaboración de los empresarios a través de las Mutuas y en sus planes tiene como objetivo la reducción del absentismo laboral en las Empresas.
Este es un deseo que prácticamente siempre se apuntan todos con alguna representación social: politicos, empresariales, sindicales y siempre acaban hablando de reducción de costes laborales ya sea por mediación de la reducción de absentismo y por lo tanto , evitar alargar los días de enfermedad ya sea por accidente laboral o enfermedad común .
Si hasta ahora es posible la colaboración de las Mutuas con el sistema de la Seguridad Social en lo que afecta a la gestión de las prestaciones económicas de la incapacidad temporal (IT) por enfermedad común es necesaria la pregunta por qué no prestar con las misma mutua todo el servicio al ciudadano cuando se dé la circunstancia de la baja por cualquier contingencia o enfermedad.?
Existen en España innumerables centros asistenciales y hospitales dependiendo de dichas mutuas infrautilizados que bien podrían ser requeridos para cubrir los dos objetivos:
Atención asistencial al ciudadano
Control médico inmediato a partir del día de la Baja por enfermedad común o accidente laboral.
Por otra parte la Generalitat de Catalunya ésta intentando cerrar centros asistenciales con las consecuencias de todos conocidas con el objetivo reducir los costes por asistencia médica. Pero sin duda la consecuencia será aumento del absentismo al retrasar los controles médicos en los centros asistenciales
Todos los centros asistenciales y hospitales de las Mutuas de AT y EP deberían coordinarse con los centros de salud de la Seguridad Social a fin de prestar los servicios requeridos por la población tanto en los casos de enfermedad común o accidente de trabajo acortando los días de baja y prestando un servicio mucho más efectivo .
Existen aspectos diferenciales entre la gestión de la incapacidad temporal por contingencias comunes realizada por las Mutuas de Accidentes o por empresas especializadas
Si hablamos de contingencias profesionales (accidentes laborales, enfermedades profesionales) las Mutuas son muy eficaces en cuanto al control de las bajas. Sobre todo por qué quien se ocupa de atender medicamente al paciente, darle la baja, operarle, pagarle la prestación económica, y cuando esté recuperado, darle el alta. Es sólo la Mutua. Todo el procedimiento recae en una única entidad.
En cambio en las contingencias comunes (enfermedad común y accidente no laboral), la gestión de la Mutua queda muchísimo más debilitada. Quién atiende al paciente, le da la baja, el alta, lo opera cuando puede, le pide pruebas, etc. es el propio Servicio Público de Salud (la Seguridad Social). A la Mutua el único papel que le queda es el de pagar la baja, y si lo desea, controlar algo, pero la última palabra recaerá en la Seguridad Social.
Teóricamente la Mutua con la que la Empresa tiene concertada la prestación económica de la incapacidad temporal por contingencias comunes, puede iniciar el control de la baja a los 15 días de haberse producido ésta. Pero en la práctica los procedimientos son lentos, y no se ponen en marcha los mecanismos de control hasta los días 20-30 de haberse producido la baja.
Si tenemos en cuenta que en España el 80% de las bajas son menores de 20 días de duración. Resulta que las Mutuas sólo controlan en el mejor de los casos un 20% del total de procesos. Dejando de lado precisamente las de corta duración (menores de 16 días) que son las que claramente resultan más caras a las empresas, ya que estos días van exclusivamente a cargo del empresario.
En cuanto a la gestión, los médicos de las mutuas trabajan organizando sus bajas no por empresas, sino en base al domicilio de residencia de los trabajadores, con los que intervienen muchos médicos en la gestión, con poca comunicación entre ellos, y aún menos en referencia a la Empresa, a quien se tiene casi completamente al margen de las gestiones, excepto en el apartado estadística, donde se aportan números y más números. Faltando en todo momentos una visión de uniformidad en su tramitación.
La gestión de control se realiza priorizando los empleados con las bases reguladores más altas. Lo que precisamente no concuerda habitualmente con las prioridades empresariales.
¿Pueden dar el alta las Mutuas?
No, lo máximo que pueden hacer es tramitar propuestas de altas o de invalidez a Inspección Médica / EVI o ICAM, para que sean estas entidades quienes resuelvan finalmente.
Las mutuas mandan continuamente expedientes a la administración, llenándola con casos mejor o peor documentados. Se crean unos procesos rutinarios, con poca efectividad.
Raramente una mutua injustifica una baja. Como máximo deja de pagar la prestación hasta el momento que el paciente regulariza su situación.
Qué ventajas aporta la gestión de una Empresa especializada en el control de bajas. El inicio del seguimiento tiene lugar justo cuando se produce la baja. No se precisa disponer del parte de baja, sino tan sólo del comunicado por parte de la empresa Cliente, que indique qué paciente está de baja. Con lo que la primera gestión tendrá lugar durante las siguientes 24 horas mediante interlocución telefónica (personal médico) con el paciente, para confirmar datos y concertar la primera visita (en consulta o si lo desea el paciente, en su propio domicilio).
Es decir el control del proceso se hace en la primera fase, cuando la enfermedad se halla en su fase aguda, y permite una objetivación clara.
El sistema es claramente disuasorio. Nuestros clientes perciben ya en el primer mes un descenso –no sólo en la duración media de las bajas- sino en el número de ellas. Menos empleados causan bajas.
El marco legal de esta actuación se basa en el Estatuto de los Trabajadores, en su artículo 20.4, que faculta al empresario a valorar la justificación o no de los procesos de baja, a través de personal médico contratado a tal fin.
Si el empleado no colaborara, es decir, no acudiera a citación médica, el propio E. de T. permite la retirada de los complementos que la empresa esté pagándole estando de baja. Esto permite en la práctica que el servicio se establezca como obligatorio para los empleados, y acudan todos a consultas.
Aproximadamente un 5% de las bajas gestionadas son injustificadas a los equipos médicos, bien por que no había motivo para la baja, o bien por la patología que la produjo ya se resolvió. Se le indica así al paciente. Si no está dispuesto a causar alta, acudimos a exponerle el caso al médico de la Seguridad Social, para manifestarle la opinión. Si este no estuviera por la labor –raramente ocurre- instamos a Inspección Médica/ICAM o EVI para alta, documentando expediente médico –laboral personalizado en nombre de la Empresa Cliente. Lo que permite una individualización del caso, con una mejor visualización, muy distinta a la de las Mutuas, que mandan en tropel y a su nombre, todos los casos mezclados.
En los casos de bajas injustificadas se aporta a la Empresa, informe del paciente (sin ningún tipo de información médica) indicando que puede reincorporarse a su puesto de trabajo. Por si la Empresa determina tomar algún tipo de medida en base a su Convenio Colectivo (simulación de enfermedad o accidente).
¿Es compatible esta gestión con la de la Mutua de Accidentes?
Sí, y no sólo compatible, sino que es conveniente, ya que ambas se deben complementar y crear sinergias, como veremos.
En la actualidad en España, la mayoría de empresas de más de cien empleados, tienen concertada la prestación económica con una Mutua.,. Existe una forma de pensar bastante común: “aunque las mutuas hagan poco, algo más que la seguridad social, sí van a hacer…”
En la práctica trabajar conjuntamente con la Mutua las empresas especializadas permite:
El seguimiento inicial de todos los procesos .La objetivación inmediata del paciente, la detección de pruebas complementarias o intervenciones quirúrgicas demoradas, que trasladamos a la Mutua para que las resuelva. Las posibles demoras de la Seguridad. Social, en cuanto a consultas con especialistas. Retrasos en rehabilitación, etc.
La gestión conjunta de la empresa especializada con la Mutua permite que el empleado enfermo “no le falte de nada” para su recuperación, y que no se pierda en interminables listas de espera.
Asimismo la empresa especializada en control del absentismo y la enfermedad le permitirá tutelar la gestión con la mutua, velar para que no haya duplicidades de seguimiento, y establecerá reuniones periódicas mensuales a tres partes donde intervienen: La persona afectada , la Mutua, la Empresa o su representante por la compañía que ejerce el servicio de vigilancia médica. para valorar el grado de seguimiento, y de consecución de medidas a realizar . Los servicios de la empresa especializada no debe representar un coste añadido para el empresario ya que al conseguir reducir los tiempos de espera por asistencia médica se reducen los días de ausencia.
PEDRO JIMENEZ GARCÍA
Ex director corporativo de RR.HH Alstom.
Consejero de Prevenrisk.
